Respuestas de fertilidad a través de la inmunología reproductiva

¿Qué es la inmunología reproductiva?

La inmunología reproductiva es un campo médico y una rama de la ciencia que estudia las muchas formas en que el sistema inmunológico interactúa con el sistema reproductivo, con énfasis en cómo ayuda al cuerpo femenino a tolerar y apoyar a un feto genéticamente único durante 9 meses.

Aunque es fácil dar por sentado el embarazo como algo que nuestros cuerpos de mamíferos simplemente hacen, cualquier persona familiarizada con el trasplante de órganos sabrá lo difícil que puede ser evitar que el cuerpo humano rechace tejido extraño. Debido a que los bebés son semi-alogénicos (solo comparten algunos de sus genes con sus madres), un embrión en desarrollo tiene el potencial de activar la alerta de intrusos del sistema inmunológico y ser rechazado. Sin embargo, cuando funciona correctamente, el sistema inmunológico trabaja con el sistema reproductivo femenino no solo para tolerar, sino para proteger activamente al feto y mantener un embarazo saludable.

Para lograr esto, el sistema inmunológico primero debe aprender a reconocer la firma genética distintiva de un embrión como algo que debe proteger, y luego necesita ayudar a desviar la nutrición hacia el feto. Cuando este sistema está un poco desequilibrado, una madre podría experimentar complicaciones como preeclampsia o un parto prematuro. Si es más disfuncional, entonces la paciente podría luchar con pérdidas gestacionales recurrentes. Y si su sistema inmunológico impide que los embriones puedan establecerse, podría manifestarse como fallos de implantación recurrentes y/o infertilidad.

¿Qué podemos aprender de las pruebas de inmunología reproductiva?

Evaluar el sistema inmunológico para encontrar causas de fracaso reproductivo puede sonar como un concepto sencillo, pero en la práctica puede ser todo lo contrario. El sistema inmunológico contiene más de 1,500 proteínas diferentes (un impresionante 7% de nuestros genes) y una inmensa diversidad de tipos celulares… si se tienen en cuenta todas las formas en que interactúan entre sí y con los otros sistemas del cuerpo, incluso los inmunólogos capacitados pueden tener dificultades para mantenerse al día. Esto hace que no sea sorprendente que muy pocos médicos enfocados en fertilidad busquen respuestas en el sistema inmunológico.

Dicho esto, si ha estado siguiendo de cerca el campo de la inmunología reproductiva, habrá notado que algunos temas importantes destacan más que otros. Estos son los 3 tipos principales de problemas que deben evaluarse como parte de un análisis inmunológico integral, y las mejores formas de identificarlos:

Enfermedad autoinmune

Se estima que aproximadamente el 8-9% de las personas se ven afectadas por enfermedades autoinmunes, siendo la mayoría de esos casos en mujeres. Desafortunadamente, muchas enfermedades autoinmunes pueden aumentar las probabilidades de resultados adversos del embarazo para una paciente, razón por la cual las futuras madres con síndrome antifosfolípido, lupus, artritis reumatoide y otros trastornos autoinmunes se consideran embarazos de alto riesgo. Generalmente se recomienda que las personas con estas enfermedades trabajen con sus médicos para tratar y monitorear sus síntomas antes de concebir y durante todo el embarazo.

Sin embargo, muchas personas sufren silenciosamente de enfermedades autoinmunes no diagnosticadas, lo que dificulta proporcionarles la atención adecuada. Además, la investigación muestra que, independientemente de si una mujer ha sido diagnosticada con una enfermedad autoinmune, si tiene autoanticuerpos (señales de que el sistema inmunológico está atacando lo "propio"), es más probable que experimente pérdida gestacional recurrente.

Las razones por las que las personas desarrollan enfermedades autoinmunes son diversas y no se comprenden completamente. En algunos casos, la genética puede predisponer a una persona a un mayor riesgo. Pero en la mayoría de los casos, lo mejor es verificar directamente la presencia de autoanticuerpos y otros signos de enfermedad autoinmune activa. Una vez identificados, se pueden buscar las terapias apropiadas.

Para las personas que han experimentado problemas reproductivos inexplicables, creemos que es importante evaluar los siguientes marcadores de enfermedad autoinmune:

• Anticuerpos antifosfolípidos
• Anticuerpos antinucleares
• Marcadores de artritis reumatoide
• Marcadores de enfermedad tiroidea
• Predisposición genética a enfermedad autoinmune

Inflamación

La palabra "inflamación" puede tener mala reputación entre los profesionales médicos porque a menudo se utiliza como término de moda para vender remedios milagrosos, lo que prepara el terreno para malentendidos entre los médicos y sus pacientes. Como término independiente, puede significar casi todo y nada al mismo tiempo. Sin embargo, cuando se conecta con tipos celulares específicos, citoquinas y otras moléculas del sistema inmunológico, diferentes medidas inflamatorias pueden ser indicadores increíblemente útiles de la salud general y los posibles desafíos para la salud de las personas y sus futuros bebés.

Ciertas medidas inflamatorias son más relevantes para el embarazo que otras. El equilibrio entre las células T auxiliares tipo I y las células T auxiliares tipo II (Th1:Th2) se destaca con frecuencia, ya que la investigación muestra que al inicio del primer trimestre de un embarazo saludable, las células Th2 de la mujer predominan rápidamente. Alguna evidencia vincula la pérdida gestacional recurrente con un sesgo hacia la producción de células Th1, pero ahora sabemos que observar este valor por sí solo es una simplificación excesiva del estado inmunológico materno. Otras células T también tienen una fuerte influencia en la inflamación en el útero, como las células T reguladoras, que activamente atenúan la respuesta inmune y mantienen la inflamación bajo control. Los estudios encuentran que niveles bajos de células T reguladoras circulantes están vinculados con pérdida gestacional, menor éxito de FIV y preeclampsia.

Aunque los análisis de sangre pueden usarse para ayudar a inferir el estado inflamatorio del útero, solo deben utilizarse dentro del contexto de sus limitaciones. Por ejemplo, las evaluaciones de inmunología reproductiva a menudo contienen una medición de la actividad de las células asesinas naturales. Sin embargo, tanto las células asesinas naturales periféricas (del torrente sanguíneo) como las uterinas son dos poblaciones celulares muy diferentes con propiedades inflamatorias distintas, y al menos un estudio ha encontrado que sus niveles no están correlacionados. Por lo tanto, los análisis de actividad de células asesinas naturales basados en análisis de sangre deben interpretarse con cautela y solo considerarse dentro del marco más amplio del estado inflamatorio del paciente.

Para obtener una perspectiva equilibrada del estado inflamatorio de un paciente, creemos que es útil combinar lo que aprendemos de las pruebas autoinmunes con las siguientes pruebas:

• Niveles de inmunoglobulinas
• Actividad del complemento
• Equilibrio de células T auxiliares Th1/Th2
• Actividad de células asesinas naturales
• Niveles de células T reguladoras

Histocompatibilidad parental

Aunque la compatibilidad es un problema mucho mayor para los trasplantes de órganos que para los embarazos, hay algunos problemas de histocompatibilidad que comparten ambos. Esta similitud reside en una diversa gama de proteínas llamadas antígenos leucocitarios humanos (HLA), que se muestran activamente en la superficie de nuestras células como códigos de barras, únicos para cada uno de nosotros. Estos códigos de barras están disponibles para que el sistema inmunológico los escanee, juzgue y decida cómo proceder.

Con los trasplantes de órganos, la selección cuidadosa de HLA compatibles (además del tipo sanguíneo) ayuda a prevenir que el cuerpo rechace el trasplante. Pero en el útero durante el embarazo, el papel de estos códigos de barras HLA es más complejo, y no es tan simple como desear los HLA más similares entre madre e hijo. En uno de sus roles, los HLA ayudan al sistema inmunológico de la madre a decidir cuánta nutrición y oxígeno debe desviar de la madre al embrión mediante la remodelación de las arterias espirales. Y desafortunadamente, una combinación específica de los HLA del embrión (HLA-C2) y los genes de la madre (KIR AA) puede resultar en una remodelación insuficiente y tasas de nacidos vivos significativamente más bajas.

Más allá de la remodelación de las arterias espirales, los HLA están involucrados en muchos otros aspectos del embarazo también. Debido a que la mitad de los HLA de un embrión en desarrollo provienen del padre, un análisis completo de HLA debe examinar el ADN tanto materno como paterno. A veces, los HLA de dos padres pueden ser demasiado similares y resultar en mayores probabilidades de pérdida gestacional, como hemos aprendido de estudios en una pequeña comunidad cerrada de Hutteritas. O los HLA de una madre podrían estar predispuestos a activar la alarma cuando encuentran antígenos codificados en el cromosoma Y, lo que se ve como una capacidad reducida para tener hijos adicionales después de dar a luz a un varón. Y en otras ocasiones, el cuerpo de la madre desarrollará anticuerpos contra los HLA del padre, que se ha encontrado que están asociados con una probabilidad reducida de un nacido vivo. Por estas razones, sugerimos examinar los siguientes aspectos de la histocompatibilidad parental:

• Interacción entre KIR materno y HLA-C embrionario
• Incompatibilidades HLA
• Inmunidad HY
• Anticuerpos HLA

¿Qué más se incluye en una evaluación inmunológica integral?

Solo hemos cubierto pruebas que están directamente relacionadas con el sistema inmunológico, pero hay muchas otras enfermedades, preocupaciones de salud y otros factores que se vinculan con la salud inmunológica general. Por ejemplo, la diabetes y el SOP, ninguno de los cuales se considera clásicamente un trastorno inmunológico, pueden impactar profundamente el sistema inmunológico de una persona e incluso podrían tener raíces en él.

ACOG, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, enumera el síndrome antifosfolípido, la diabetes y el SOP como sus principales ejemplos de afecciones médicas que pueden aumentar el riesgo de pérdidas gestacionales recurrentes. (Para su información, también reconocen los análisis de sangre para detectar problemas con el sistema inmunológico como uno de los métodos para determinar la causa de la pérdida gestacional recurrente). Las pruebas para estas afecciones son esenciales cuando se buscan respuestas a fracasos inexplicables del embarazo.

El estado nutricional también tiene un fuerte impacto en el sistema inmunológico y a veces puede señalar intervenciones fáciles, como suplementos dietéticos o consejos de planificación de comidas. Los ácidos grasos omega 3 y la vitamina D son innegablemente importantes para controlar la inflamación, y analizarlos es fácil pero a menudo se descuida.

En general, una evaluación inmunológica integral debe incorporar muchas de las mismas pruebas que un médico minucioso verificaría en pacientes que experimentan pérdida gestacional recurrente, infertilidad o múltiples implantaciones de FIV fallidas. Estas incluyen:

• Análisis cromosómico
• Marcadores de trombofilia
• Resistencia a la insulina
• Marcadores de SOP
• Deficiencias nutricionales

¿Quién puede beneficiarse de las pruebas de inmunología reproductiva?

Aunque la mayoría de las personas podrían beneficiarse de saber si sufren de una enfermedad autoinmune no diagnosticada u otro desafío inmunológico, las pruebas integrales de inmunología reproductiva son un proceso complejo. Algunas personas eligen realizarse estas pruebas antes de comenzar su camino hacia el embarazo, pero la mayoría espera para realizar pruebas inmunológicas hasta que ya han experimentado algún nivel de fracaso reproductivo.

Los médicos solían reservar las pruebas inmunológicas para pacientes que habían experimentado tres o más pérdidas gestacionales o ciclos de FIV fallidos, pero este es un período desgarrador, agotador y costoso para soportar, tiempo que muchos futuros padres no pueden desperdiciar. Al encontrar respuestas más temprano en su camino hacia el embarazo, los pacientes pueden obtener una visión más integral de sus posibles desafíos y opciones de tratamiento en el futuro. En algunos casos, las pruebas y el tratamiento adecuados pueden incluso eliminar la necesidad de costosos procedimientos de FIV.

En nuestra experiencia, las personas pueden beneficiarse más de las pruebas integrales de inmunología reproductiva si han experimentado alguno de los siguientes:

• Intentaron concebir sin éxito durante más de 1 año
• Experimentaron una pérdida gestacional o muerte fetal de un feto genéticamente normal
• Experimentaron dos o más pérdidas gestacionales tempranas consecutivas
• Ciclos de FIV fallidos con embriones de buena calidad (incluyendo óvulos de donante)
• Historial previo de complicaciones del embarazo como preeclampsia
• Padecen una enfermedad autoinmune
• Historial de endometriosis
• Diagnosticadas con SOP
• Tienen reserva ovárica disminuida o mala calidad ovocitaria

¿Cómo se tratan los problemas de inmunología reproductiva?

Algunos de los problemas que se revelan con las pruebas inmunológicas tienen soluciones muy directas. Si alguien tiene deficiencia de vitamina D, entonces debe tomar un suplemento de vitamina D. O si tiene anticuerpos antifosfolípidos o predisposición a trombofilia (trastorno de coagulación sanguínea), probablemente querrá tomar un anticoagulante durante el embarazo.

Por otro lado, los tratamientos para algunas afecciones se basan en ensayos más pequeños y no cuentan con guías oficiales. Por ejemplo, el uso de tacrolimus para tratar afecciones inflamatorias o inmunoglobulina intravenosa (IgIV) para abordar los anticuerpos HLA. En este caso, al usar nuestra plataforma de pruebas, proporcionamos a los profesionales médicos una revisión simplificada de las mejores opciones de tratamiento para las afecciones de sus pacientes y la evidencia para su uso.

Algunos tratamientos han sido respaldados por más ensayos que otros, y algunos tratamientos son más asequibles que otros. Todo esto debe considerarse en cómo se tratan las diferentes afecciones inmunológicas. En última instancia, el plan de tratamiento apropiado será una decisión que los pacientes y sus médicos tomen juntos.

Un camino integral hacia el éxito reproductivo

Nuestra clínica fundadora, Braverman IVF & Reproductive Immunology, ha utilizado esta estrategia de pruebas para ayudar a miles de mujeres a lograr el éxito reproductivo. Nos especializamos en los casos más difíciles, y para mujeres que han experimentado al menos cinco pérdidas gestacionales (y hasta 15), nuestras pruebas y tratamientos han ayudado al 70% de ellas a dar a luz a un bebé usando sus propios óvulos.

En lugar de mantener nuestra estrategia de éxito para nosotros mismos, decidimos compartir este conocimiento con otras prácticas médicas. Todos merecen acceso a respuestas, razón por la cual fundamos Pregmune.

Desarrollamos una Evaluación Multifactorial de Inmunología Reproductiva (IRMA) que combina todos los paneles e información que hemos descrito en este artículo en un proceso de pruebas simplificado y un informe único fácil de leer. Además de los resultados de las pruebas, también proporcionamos una predicción generada por inteligencia artificial de las probabilidades de la paciente de tener un embarazo exitoso si elige usar tratamientos inmunológicos. Esta función adicional ayuda a los médicos y sus pacientes a decidir cuán agresivamente abordar el tratamiento, qué esperar y si deberían comenzar a considerar opciones alternativas como la donación de óvulos o incluso la gestación subrogada.

Con este informe, también proporcionaremos al médico remitente sugerencias de tratamiento para ayudarle a navegar el mejor camino a seguir para su paciente. A veces un informe integral conducirá a respuestas directas, y otras veces detectará pistas que sugieren otras afecciones de salud que requieren pruebas de seguimiento para diagnosticar, como la endometriosis. Cada caso es único, razón por la cual un profesional médico interno capacitado revisará cada informe antes de que se envíe tanto al médico como al paciente.

Estamos comprometidos a ayudar a las personas a hacer crecer sus familias y a ayudar a los médicos a proporcionar respuestas y apoyo a sus pacientes. No dude en comunicarse con nosotros si cree que podemos ayudarle.

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